3. februar 2021
Utskriftversjon
pdf
Til hovedsiden
Artikkelen ble først lagt ut på Tjodareik 9. februar 2012. Den gjengis her uendret som
innlegg til den aktuelle politisk interessen for helseforetakene.
Ny
aktualitet: Helse sør-øst-nord-vest
Budsjettene dekker ikke forventningene. En annen organisering kan kanskje
hjelpe.
Styrer og
direktører i helsesektoren kommer og går, i puljer og endeløse rekker, noen
frivillig, andre blir sagt opp. Det kan skyldes budsjettoverskridelser, eller
manglende måloppfyllelse på andre punkter i et ganske detaljstyrt
styringssystem. Og slik er den rådende kulturen at nye nederlag mot
forventningene møtes med mer detaljert styring, mer detaljert rapportering og
strammere kontroll i kjeden fra departement til sykehusdirektør og videre til
helsepersonellet. Kanskje er tiden inne for å se nærmere på hele
styringsopplegget, for det finns et alternativ.
I Finland innførte man i 1990-årene en løsning bygget på radikal
desentralisering. Den innebærer at Riksdagen under den årlige
budsjettbehandlingen vedtar en matematisk formel som brukes for beregning av det
statlige bidraget til helseformål per innbygger for hver kommune. Leddene i
formelen påvirkes av befolkningstetthet, aldersstruktur i befolkningen,
skatteinngang, språksituasjon, osv. Interessekamper utkjempes politisk om den
relative vektlegging av disse forholdene. Når formelen er fastlagt i
budsjettvedtaket, overtar et kontor (tre årsverk) i Helsedepartementet. Det
framskaffer aktuelle data, setter inn i formelen, beregner pengebidraget per
kommune. Så langt strekker den sentrale styringen seg, resten er lokalt ansvar.
På kommunalt nivå vil de største byene ha sine egne sykehus og andre
helseinstitusjoner, fordeler midler og oppdrag til disse etter egne
prioriteringer. Mindre kommuner slår seg sammen om sykehusdriften, og håndterer
koordineringen av dette enten ved å legge administrasjonen inn i en av
kommunenes forvaltning, eller ved et separat, ganske lite kontor.
Den finske løsningen har klare fordeler. Meget lave administrative omkostninger,
som naturligvis er viktig når man ikke har oljekilder. Og like viktig:
prioriteringer og løsninger med tilhørende uenigheter avklares på lokalt nivå,
og belaster ikke forvaltningen og politikken sentralt. En konsekvens av systemet
er naturligvis at de lokale prioriteringene slår ulikt ut, slik at
pengeinnsatsen i f.eks. omsorgen for barn i forhold til eldre kan variere.
Likhet nasjonalt viker altså for lokalt selvstyre – en tanke som kanskje faller
tungt i vårt land, men som finnene er fortrolige med.
Man har erfart at det følger noen svakheter med den ekstreme desentraliseringen.
For det første har det vist seg nødvendig med en viss kontroll av at pengene
faktisk benyttes for helseformål, og ikke spores av til andre kommunale
oppgaver. Selv de disiplinerte finnene kan altså finne på slikt, men dette er
trivielt. Viktigere er erkjennelsen av at den fullstendige desentraliseringen
ikke ivaretar koordineringen av høyt spesialiserte ytelser særlig godt –
tendensen er for lav konsentrasjon. På dette området vurderer man nå sentrale
grep. Men alt i alt, den grunnleggende sunnheten i den finske løsningen
beholdes: Nasjonalforsamlingen fordeler pengene, og så får ytelsene bestemmes av
hvor langt pengene rekker etter lokale prioriteringer og lokale løsninger.
Det er ikke vanskelig å se at styringsproblemene i vårt helsevesen henger sammen
med at vi fastlegger sentralt både budsjett og krav til ytelser, - uten
nødvendig sammenheng mellom disse. Og videre, at det i praksis er umulig å
fastlegge slik sammenhenger sentralt. Her ligger den grunnleggende systemfeilen.
Den avhjelpes ikke med nye styremedlemmer og direktører i et mangfold av
organer, så lenge de uten faglig innsikt skal styre etter uforenelige pålegg fra
oven.